Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением двигательной функции верхних отделов ЖКТ и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного содержимого, что приводит к повреждению слизистой в нижних отделах пищевода с развитием воспаления, эрозивно-язвенных дефектов, и в ряде случаев может приводить к раку (аденокарциноме) пищевода.
Проблема достаточно актуальна, заболевание широко распространено, отмечается рост заболеваемости за последние годы по сравнению с хроническим гастритом и язвенной болезнью.
Клиническая картина ГЭРБ достаточно разнообразна.
Все симптомы заболевания можно условно разделить на 2 группы: пищеводные и внепищеводные.
Пищеводные симптомы
К пищеводным симптомам относятся:
- Изжога (своеобразное чувство жжения в груди, распространяющегося вверх от мечевидного отростка грудины по ходу пищевода, возникает вследствие длительного контакта кислого желудочного содержимого со слизистой оболочкой пищевода)
- Ощущение кислоты во рту
- Отрыжка кислым или воздухом
- Регургитация (обратный заброс) пищи вверх по пищеводу в ротовую полость
- Рвота после приема пищи
- Затруднение при прохождении пищи по пищеводу, при проглатывании пищи
- Чувство кома (или кола) за грудиной после еды
- Боль за грудиной и/или в эпигастрии («под ложечкой»)
Боли за грудиной при ГЭРБ могут иметь различный характер: быть монотонными или приступообразными, продолжительными (до нескольких суток) или длящимися буквально несколько секунд и проходящими самостоятельно. Связаны они, как правило, с приемом пищи, усиливаются в горизонтальном положении и при наклонах вниз.
Внепищеводные симптомы
Внепищеводные симптомы представлены так называемыми «масками» ГЭРБ, то есть, могут напоминать другие заболевания, но на самом деле вызваны желудочно-пищеводными рефлюксами. Вариабельность клинической картины зачастую приводит к несвоевременной постановке диагноза и, соответственно, становится причиной неверного выбора тактики лечения. Разберем некоторые такие клинические «маски» и особенности симптомов, которые позволяют отличить рефлюкс-ассоциированные жалобы от симптомов других заболеваний.
Кардиальная маска ГЭРБ
Кардиологический симптом, или кардиальная маска ГЭРБ, характеризуется появлением болей за грудиной, в левой половине грудной клетки, похожими на коронарогенные (сердечные). Они могут быть жгучими, давящими, отдавать в руку, челюсть, спину. Также, как и при сердечных болях, могут сопровождаться вегетативными реакциями - потливостью, дрожью в теле, сердцебиением, одышкой в момент желудочно-пищеводного рефлюкса. В этих случаях нужно в первую очередь исключить сердечно-сосудистые заболевания – стенокардию, инфаркт миокарда. При этом надо помнить, что у пожилых больных достаточно часто ГЭРБ сочетается с заболеваниями сердца, ишемической болезнью, и загрудинные боли у таких больных могут иметь как пищеводный характер, так и истинный, коронарогенный, характер. Поэтому очень важно уметь их различать и своевременно диагностировать.
При коронарогенных болях, как правило, провоцирующими факторами является физическая или эмоциональная нагрузка, в некоторых случаях холод. Рефлюкс-ассоциированные боли, как правило, связаны с приемом пищи, провоцируются перееданием, употреблением кислой, жирной пищи, усиливаются в горизонтальном положении и при наклонах вниз.
Продолжительность коронарогенных болей может быть от 3 до 20 мин, и проходить они могут при рассасывании таблетки валидола или нитроглицерина. Рефлюкс-ассоциированные боли существенно более продолжительные, могут длиться от нескольких минут до нескольких суток, и проходят, в отличие от коронарогенных болей, при изменении положения тела из горизонтального в вертикальное или полусидячее, а также после приема кислотоснижающих препаратов, что позволяет думать с большой вероятностью об отсутствии коронарогенного фактора.
Легочная маска ГЭРБ
Легочная маска ГЭРБ характеризуется развитием бронхоспазма, хронического кашля (особенно в ночное время), иногда ночного апное (кратковременной остановки дыхания), рецидивирующей пневмонии.
Механизм поражения верхних дыхательных путей связан с попаданием мелких фрагментов содержимого пищевода и рефлекторным (через действие блуждающего нерва) бронхоспазмом. Впервые еще в XIX веке приступ удушья медики связали с аспирацией желудочного содержимого в воздухоносные пути. Наличием ГЭРБ объясняются и ночные приступы бронхиальной астмы, когда больные находятся в горизонтальном положении, способствующем затеку желудочного содержимого в пищевод.
Рефлюкс-ассоциированный кашель возникает часто после еды. При обследовании пациентов с длительным кашлем, в рамках диагностического поиска в том числе должна исключаться ГЭРБ. Помимо эндоскопических исследований проводится лекарственный тест, когда пациенту с длительным кашлем назначаются препараты, снижающие желудочную кислотность, дважды в день на 14 дней. Если на фоне приема антисекреторных средств кашель прошел, то вероятнее всего, механизм его возникновения рефлюкс-ассоциированный.
Отоларингологическая маска ГЭРБ
Отоларингологическая маска представлена развитием ларингита, фарингита, рецидивирующего отита, хронического ринита в результате частого контакта слизистой носо- и ротоглотки с кислым пищеводным рефлюксом, забросом в гортань.
Стоматологическая маска ГЭРБ
О стоматологической маске ГЭРБ говорят, когда вследствие воздействия кислого рефлюктата на зубную эмаль происходит ее разрушение с образованием эрозий.
В этой связи очень важно своевременное направление пациентов к гастроэнтерологу врачами других специальностей — кардиологом, отоларингологом, стоматологом и др. для обследования и верификации диагноза.
Осложнениями ГЭРБ являются:
- стойкие сужения,
- язвы пищевода,
- кровотечения из эрозий и язв пищевода,
- метаплазия (клеточная перестройка) слизистой пищевода.
Наиболее опасным осложнением считают формирование пищевода Барретта — развитие метаплазии эпителия слизистой оболочки н/3 пищевода, когда происходит замещение нормального многослойного плоского неороговевающего эпителия пищевода на цилиндрический эпителий кишечного типа.
У пациентов с подобными изменениями слизистой в несколько десятков раз увеличивается риск развития аденокарциномы (рака) пищевода. Рак пищевода является одним из самых агрессивных, а смертность от этого заболевания в течение года составляет порядка 60%. При этом какие-либо особые клинические проявления на стадии метаплазии или ранних стадиях рака пищевода, которые помогли бы их заподозрить, отсутствуют.
Поэтому крайне важно грамотное и своевременное обследование пациентов, проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) у всех больных с симптомами ГЭРБ. При выявлении при ЭГДС патологических изменений слизистой пищевода, свидетельствующих о перестройке тканей, обязательно производится гистологическое исследование.
